Geleneksel sünnete karşı dairesel zımba ile yetişkin erkek sünneti: Prospektif, randomize bir klinik çalışma

X.D. Jin,^1,2,* J.J. Lu,^2,* W.H. Liu,² J. Zhou,² R.K. Yu,² B. Yu,³ X.J. Zhang,⁴ and B.H. Shen¹

Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer

Özet

Erkek sünneti ürologlar tarafından en sık uygulanan prosedürdür. Sünnet prosedürünün güvenliği ve etkinliği sürekli iyileştirme gerektirir. Bu çalışmada, dairesel zımba kullanımını içeren yeni bir erkek sünnet tekniğinin güvenlik ve etkinliğini araştırdık. Toplamda 879 ardışık yetişkin erkek hasta rastgele 2 gruba ayrıldı: 441'e zımbalı sünnet ve 438'e konvansiyonel sünnet uygulandı. Ameliyat süresi, ağrı skoru, kan kaybı hacmi, iyileşme süresi, tedavi maliyetleri ve ameliyat sonrası komplikasyonlar iki grup arasında karşılaştırıldı. Ameliyat süresi ve kan kaybı hacmi, stapler grubunda konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla 6,8 ± 3,1 - 24,2 ± 3,2 dakika ve 1,8 ± 1,8 - 9,4 ± 1,5 mL; her ikisi için de P<0,01). İntraoperatif ve postoperatif ağrı skorları, stapler grubunda konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla 0,8 ± 0,5'e karşı 2,4 ± 0,8 ve 4,0 ± 0,9'a karşı 5,8 ± 1,0; her ikisi için de P<0,01). Ek olarak, stapler grubunda konvansiyonel gruba göre önemli ölçüde daha az komplikasyon görüldü (sırasıyla %2,7'ye karşı %7,8; P<0,01). Bununla birlikte, zımbalayıcı grubundaki tedavi maliyetleri, konvansiyonel gruptakinden çok daha yüksekti (sırasıyla 356,60 ABD Doları ± 8,20'ye karşılık 126,50 ABD Doları ± 7,00; P<0,01). Stapler sünnet uygulanan hastaların çoğunda (388/441, %88.0) kalan zımba çivilerinin çıkarılması gerekmiştir. Genel olarak, bu çalışma, daha fazla iyileştirme gerektirmesine rağmen, stapler sünnetinin zaman kazandıran ve güvenli bir erkek sünnet tekniği olduğunu göstermiştir.

Anahtar Kelimeler: Sünnet, Komplikasyon, Erkek, Zımba

Giriş

Erkek sünneti (ES), insanlar tarafından gerçekleştirilen en eski operasyonlardan biriydi. Bu prosedür, insan papilloma virüsü, genital ülser hastalığı ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu gibi cinsel yolla bulaşan hastalık riskini azaltma potansiyeline sahiptir (1-3). Ek olarak, penil topikal hijyeni iyileştirir ve balanit ve penil kanser insidansını azaltır (4,5).

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen geleneksel ES üç teknik içerir: dorsal yarık, forseps kılavuzluğunda yöntem ve sleeve rezeksiyon (6). Ancak konvansiyonel ES uygulanan hastalarda kanama, ödem ve yetersiz kozmetik sonuçlar gibi komplikasyonlar halen sık görülmektedir (7,8). Ayrıca, geleneksel ES zaman alıcıdır.

Çin Shang Yüzüğü yakın zamanda dünya çapında tanıtıldı. Bu cihazın kullanımı konvansiyonel ES'ye göre daha kısa operasyon süresi, daha düşük kan kaybı hacmi ve daha az postoperatif komplikasyon ile ilişkilidir (9,10). Bununla birlikte, Shang Ring kullanımının bazı dezavantajları da vardır: yaranın iyileşmesi için daha fazla zaman gerekir, hastalar halka çıkarılana kadar 7 ila 16 gün boyunca ağrıya katlanmak zorundadır ve prosedür nedeniyle halka çıkarıldıktan sonra yara açılması nispeten yaygındır. dikişsizdir.

Yeni bir tek kullanımlık sünnet cihazı olan dairesel zımba, Çin'de ticari kullanım için geliştirilmiştir (Henry Medical Device Company, Şekil 1). İki bölümden oluşur: bir iç zil ve bir dış zil. İç çan, penis başını korumak için tasarlanmıştır. Dış çan, eş zamanlı hemostaz için yarayı kapatmak üzere sünnet derisini ve zımbaları kesmek için dairesel bir bıçak içerir. Erişkin erkek hastalarda sirküler zımba ile ES'nin güvenliğini ve etkinliğini araştırmak için dört üroloji departmanını içeren prospektif, randomize bir klinik çalışma gerçekleştirdik.

Hasta seçimi

Bu klinik araştırma, Zhejiang Üniversitesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve hastalar, prosedürlere girmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. Kayıtlı tüm hastalar, gereksiz prepuse veya fimosis ile 18 ila 70 yaşları arasındaki yetişkin erkeklerdi. Hariç tutma kriterleri, cinsel organların akut enfeksiyonu (akut postit veya balanit), kronik enflamasyona sekonder kalınlaşmış sünnet derisi, şiddetli sünnet derisi yapışması veya gizli penis veya cinsel yolla bulaşan hastalık gibi ES'ye diğer kontrendikasyonlardı.

Mart 2013'ten Mart 2014'e kadar bu çalışmaya toplam 879 hasta prospektif olarak dahil edildi. Hastalar dört üroloji bölümündendi (Birinci Bağlı Hastane, Beilun Halk Hastanesi, Yuyao Halk Hastanesi ve Xiangshan Birinci Halk Hastanesi) ve 2'ye ayrıldı gruplar: 441'e zımbalayıcı sünnet ve 438'e konvansiyonel sünnet uygulandı. Tüm hastalara sünnetten sonra en az 4 hafta cinsel ilişki ve mastürbasyondan kaçınmaları önerildi.

Cerrahi teknik

Stapler grubunda zımba cihazının uygun boyutu ilk olarak penisin penis başının hemen altından ölçülmesiyle belirlendi. Penis daha sonra cerrahi olarak povidon-iyot ile dezenfekte edildi. %1'lik lidokain ile dorsal penil sinir bloğu ve çevresel blok uygulandı ve tedavi tanımlanmış bir protokole göre gerçekleştirildi (Şekil 2).

Şekil 2

1, Zımba cihazının uygun boyutunu belirlemek için penis, penis başının hemen altından ölçülür. 2, Povidon iyot ile penis cerrahi olarak temizlendikten sonra %1'lik lidokain ile dorsal penil sinir bloğu ve çevresel blok yapılır. 3, İç çan, penis başını örtmek için sünnet derisinin içine yerleştirilir; çanın kenarı koronal sulkus seviyesindedir. Hastanın şiddetli fimozisi varsa, iç zili doğru şekilde konumlandırmak için dorsal bir yarık açılmalıdır. 4, Güvenlik kalkanı dış zilden çıkarılır. 5, Dış zil, iç zilin üzerine yerleştirilir. Frenulum sağlam tutulmalıdır. Emniyet cıvatası daha sonra çıkarılır. 6, Vida, sünnet derisini sıkıca sıkıştırmak için saat yönünde döndürülür; kulplar sünnet derisini kesmek için tetiklenir ve yara aynı anda zımbalarla kapatılır. 7, Cihaz sökülür ve çıkarılır. 8. Sünnet derisindeki yara kontrol edilir ve kanamanın durması için 1-2 dakika gazlı bezle bastırılır. 9, Hemostaz kompresyon bandajı ile sağlanır

Konvansiyonel gruptaki tüm hastalara, DSÖ kılavuzuna uygun olarak elektrikli neşter (Sanli Medical Equipment Company, Çin) kullanılarak dorsal yarık tekniği ile ES uygulandı. Tüm sünnetler iyi eğitimli ürologlar tarafından yapılmıştır.

Hasta takibi ve veri toplama

Tüm hastalar 1 gün takip edildi; 1, 2 ve 3 hafta; ve ameliyattan 1 ve 3 ay sonra. Ek olarak, bir araştırmacı, tam iyileşme sağlanana kadar her hastayı yaranın durumu hakkında bilgi almak için aradı. Stapler tekniği uygulanan 56 hasta sünnetten 1 yıl sonra takip edildi. Aşağıdaki veriler toplandı ve iki grup arasında karşılaştırıldı: ameliyat süresi, ağrı skoru (ameliyat sırasında ve ameliyattan 1 saat sonra), kan kaybı hacmi, ameliyat sonrası komplikasyonlar, iyileşme süresi ve tedavi maliyetleri. Ağrıyı değerlendirmek için uluslararası kabul görmüş bir görsel analog skala kullandık. Ödem dahil sünnet derisi iç tabakasının çevresi penis şaftının çevresinin ≤ %30'u olduğunda hafif ödem mevcut olarak kabul edildi. Çevre, penis şaftının >%30'u ise, ödem şiddetli olarak sınıflandırıldı. Yara ayrılması, yara kenarının >2 mm ayrılması olarak tanımlandı. Postoperatif kanama, sütür kapatılmasını gerektiren kanama olarak tanımlandı. İyileşme süresi, yaranın kabuklarının kaybolduğu ve iyileşme çizgisinin tamamen ortaya çıktığı zaman noktası olarak tanımlandı. Yue ve arkadaşları tarafından kullanılan bir anket ile tüm hastalara prosedürden memnuniyetleri soruldu. (9) Ameliyattan 3 ay sonra.

İstatistiksel analiz

Tüm istatistiksel analizler SPSS, versiyon 15.0 (SPSS Inc., ABD) ile yapıldı. İki grup arasında ameliyat süresini, kan kaybı hacmini, iyileşme süresini ve tedavi maliyetlerini karşılaştırmak için bir t-testi kullanıldı. Ağrı skorlarını karşılaştırmak için parametrik olmayan Mann-Whitney testini ve komplikasyon insidansını karşılaştırmak için ki-kare testini kullandık. İstatistiksel anlamlılık, <0.05'lik bir P değeri olarak tanımlandı.

Sonuçlar

Hasta özellikleri

Hasta özellikleri iki grup arasında iyi dengelendi. Yaş, cinsel deneyim veya enfeksiyon öyküsünde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Konvansiyonel gruptaki daha fazla hastada fimozis vardı. Tablo 1, bu çalışmadaki tüm hastaların özelliklerini listeler.

Geleneksel sünnete karşı zımbalamanın sonuçları

Tablo 2 zımba ve konvansiyonel sünnetin sonuçlarını karşılaştırmaktadır. Ameliyat süresi ve kan kaybı hacmi, stapler grubunda konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla 6,8 ± 3,1 - 24,2 ± 3,2 dakika ve 1,8 ± 1,8 - 9,4 ± 1,5 mL; her ikisi için de P<0,01). İntraoperatif ve postoperatif ağrı skorları, stapler grubunda konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla 0,8 ± 0,5'e karşı 2,4 ± 0,8 ve 4,0 ± 0,9'a karşı 5,8 ± 1,0; her ikisi için de P<0,01). Ek olarak, zımba grubu, geleneksel gruba göre önemli ölçüde daha düşük komplikasyon oranına sahipti (sırasıyla %2,7'ye karşı

%7,8; P<0,01). Bununla birlikte, tedavi maliyetleri zımba grubunda geleneksel gruba göre çok daha yüksekti (sırasıyla 2215,2 ± 51,2 Yuan (356,60±8,20 ABD Doları) ve 785,5 ± 43,5 Yuan (126,50±7,00 ABD Doları); P<0,01). İki grupta da benzer hasta memnuniyeti sağlandı.

Şekil 3, stapler sünnetinin tipik iyileşme sürecini göstermektedir. Her iki grupta da önemli bir komplikasyon görülmedi. Hastaların çoğunda sünnet derisi ödemi gelişmiştir; Hafif ödem genellikle ameliyattan 2 hafta sonra kaybolurken, şiddetli ödem 1 ila 3 ay sürdü. Stapler sünnet yapılan 441 hastanın 5'inde ve konvansiyonel sünnet yapılan 438 hastanın 18'inde ciddi ödem oluştu. Stapler grubunda hiçbir hastada yara ayrılması gelişmedi, ancak beş hastada postoperatif kanama gelişti. Konvansiyonel grupta sırasıyla beş ve sekiz hastada yara ayrılması ve postoperatif kanama gelişti. <5 mm'lik yara ayrılması konservatif olarak tedavi edildi. Kanama ile birlikte >5 mm'lik ayrılma meydana geldiyse, kesintili emilebilir 5-0 sütürler uygulandı. Enfeksiyon, levofloksasin gibi oral antibiyotiklerle kontrol altına alındı.

Stapler grubundaki toplam 42 hastaya (%9,5) operasyon sırasında kanama veya yaranın tam kapanmaması nedeniyle dikiş atılması gerekti. Zımbalar genellikle ameliyattan 10 gün sonra kendiliğinden düşmeye başladı. Tamamen düşmezlerse, kalan zımbalar ameliyattan sonraki 1 ay içinde cerrah tarafından çıkarılmalıdır. Hastaların %20'sinde (86/441) ameliyattan 10 gün sonra zımbalar kendiliğinden düşmeye başladı; hastaların %5'inde (22/441) hiç düşmedi; hastaların %95'inde (419/441) 1 ay içinde düştü. Bununla birlikte, hastaların %88'i (388/441) hala cerrahları tarafından kalan zımbaların çıkarılmasını gerektirdi.

Stapler veya konvansiyonel sünnet uygulanan 879 hasta arasında penis deformiteleri veya meatal stenoz, deri köprüleşmesi veya diğerleri gibi uzun vadeli komplikasyonlar bulamadık.

ES, ürologlar tarafından en sık uygulanan prosedürdür. ABD tıbbi ortamlarında yılda yaklaşık 1,4 milyon ES prosedürü gerçekleştirilmektedir (11). DSÖ, sünneti gerçekleştirmek için üç geleneksel yöntem önermektedir ve bu teknikler dünya çapında kullanılmaktadır. Bununla birlikte, geleneksel sünnetin hâlâ bazı sakıncaları vardır: eğitim gerektirir; özellikle sünnetin yetersiz eğitimli ve yetersiz donanıma sahip sağlık çalışanları tarafından yapıldığı bazı Afrika ülkelerinde yüksek komplikasyon oranına sahip olabilir (12,13); ve deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bile zaman alıyor, bu da Afrika'da HIV'in önlenmesi için tıbbi ES ölçeklendirmesine meydan okuyor (14).

Dairesel zımba, sünnet yapmak için kullanılan yeni bir cihazdır. Ticari olarak Çin'de geliştirildi ve bazı Çin hastanelerinde uygulandı. Yuan ve ark. (15), verilerimiz zımbalı ES'nin bazı avantajları olduğunu göstermektedir: kısa bir ameliyat süresi, minimum ağrı ve başka bir yeni sünnet cihazı olan Chinese Shang Ring ile karşılaştırılabilir düşük kan kaybı hacmi (9,10). Bu nedenle zımba, basitliği ve kısa operasyon ve iyileşme süreleri nedeniyle minimum eğitim ve deneyime sahip sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yüksek hacimli ortamlarda kullanılma potansiyeline de sahiptir. Şu anda, yaygın kullanım için en önemli caydırıcı özelliği maliyetidir. Dairesel zımbanın yeniden kullanılabilir bir versiyonu bir çözüm olabilir.

Çalışmamız, zımbalayıcı sünnetin, özellikle şiddetli ödem ve yara açılması açısından, konvansiyonel sünnete göre daha az komplikasyonla ilişkili olduğunu göstermiştir. Stapler sünnetin bu avantajları, kısa ameliyat süresi, minimal doku yaralanması ve elektrokoter olmamasından kaynaklanabilir. Çalışmalar arasında komplikasyon sıklığının karşılaştırılması, farklı araştırma yöntemlerinin kullanılması ve standardizasyon eksikliği nedeniyle engellenmiştir. Literatüre ve deneyimlerimize dayanarak, zımbanın hala Shang Ring'e göre bazı avantajları olduğuna inanıyoruz (10,16,17). İlk olarak zımba ile sünnet derisi tamamen kesilir bu da operasyon sonrasında daha az ağrıya neden olur. Buna karşılık, Shang Ring ile sünnet olan hastalar, yüzük çıkarılana kadar 7 ila 16 gün boyunca ağrı yaşarlar. Hastaların kendi beyanlarına göre, bu postoperatif ağrı, spontan veya nokturnal ereksiyon meydana geldiğinde çok şiddetli olabilir. İkincisi, zımba ile sünnet edilen hastaların iyileşme süresi daha kısadır. Shang Ring ile tedavi edilen hastalarda, sünnet derisinin çıkarılması, nispeten iskemik bir kenara yol açan nekroz ile sağlanır. Halka çıkarıldıktan sonra, yara iyileşmesi için yerel kan dolaşımının yeniden yapılandırılması için daha fazla zaman gerekir. Üçüncüsü, zımba ile sünnet edilen hastalarda daha az yara açılması görülür. Shang Ring ile tedavi edilen hastalarda yaranın etrafına dikiş atılmadığı için yaranın ayrılma olasılığı daha yüksektir. Yara açılması genellikle spontan veya gece ereksiyon meydana geldiğinde gelişir. Bununla birlikte, bu avantajlar, iyi tasarlanmış bire bir randomize klinik çalışmada daha fazla test edilmelidir.

Zımbalayıcının ana dezavantajı, ameliyattan sonra kalan zımbaların çıkarılması gerekliliğidir. Bu çalışmada zımbalayıcı sünnet uygulanan hastaların çoğu (388/441, %88.0) cerrahları tarafından kalan zımbaların çıkarılmasını gerektirdi. Yakın zamanda zımbaların altına plastik bir conta ekledik (Şekil 4) ve bunun spontan zımba çıkarma üzerindeki etkisini değerlendiriyoruz. Diğer çözüm ise zımba tellerinin malzemesini 1 ay içerisinde kendiliğinden düşecek şekilde iyileştirmektir.

Bazı ülkelerde çocuklarda sünnet ağırlıklı olarak dini nedenlerle yapılmaktadır (18,19). Bir çalışma, neonatal ES'nin hastalık önleme için uygun maliyetli olduğunu göstermiştir (20). Burada açıklanan dairesel zımba, basitliği ve kısa çalışma ve iyileşme süreleri nedeniyle nihayetinde çocuklara ve bebeklere uygulanabilir.

Çalışmamızın temel kısıtlılıkları cinsel işlev ve davranışın değerlendirilmemiş olması ve çoğu hastanın 1 yıldan fazla takip edilmemesidir.

Sonuç olarak, dairesel zımba, ES gerçekleştirmek için kolay ve kullanıcı dostu bir cihazdır. Geleneksel sünnete göre daha kısa ameliyat süresi, daha düşük kan kaybı hacmi ve daha az ameliyat sonrası komplikasyon ile ilişkilidir. Bu yeni cihaz, sünnet prosedürlerini büyük ölçüde kolaylaştırabilir ve standartlaştırabilir; bu nedenle popülerleşmesi değerli olacaktır. Daha fazla iyileştirme ile standart ES tekniği haline gelebilir.

Yazarlar, bu makalenin yazılmasındaki desteği için İsviçre Bern Üniversitesi Üroloji Bölümünden Profesör George N. Thalmann'a minnetle teşekkür eder. Bu araştırma Zhejiang Eyaleti Bilim ve Teknoloji Ajansı Qianjiang Yetenek Programı (#2013R10045) tarafından desteklenmiştir.

1. Albero G, Castellsague X, Giuliano AR, Bosch FX. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis. 2012;39:104–113. doi: 10.1097/OLQ.0b013e3182387abd. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Mehta SD, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Bailey RC. Circumcision status and incident herpes simplex virus type 2 infection, genital ulcer disease, and HIV infection. AIDS. 2012;26:1141–1149. doi: 10.1097/QAD.0b013e328352d116. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369:643–656. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60312-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Hayashi Y, Kohri K. Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer. Int J Urol. 2013;20:769–775. doi: 10.1111/iju.12154. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2011;22:1097–1110. doi: 10.1007/s10552-011-9785-9. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Hargreave T. Male circumcision: towards a World Health Organisation normative practice in resource limited settings. Asian J Androl. 2010;12:628–638. doi: 10.1038/aja.2010.59. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Ceylan K, Burhan K, Yilmaz Y, Can S, Kus A, Mustafa G. Severe complications of circumcision: an analysis of 48 cases. J Pediatr Urol. 2007;3:32–35. doi: 10.1016/j.jpurol.2006.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Wilcken A, Keil T, Dick B. Traditional male circumcision in eastern and southern Africa: a systematic review of prevalence and complications. Bull World Health Organ. 2010;88:907–914. doi: 10.2471/BLT.09.072975. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Yue C, Ze-Jun Y, Wu KR, Su XJ, Hu JS, Ma JW, et al. A randomized clinical study of circumcision with a ring device versus conventional circumcision. J Urol. 2012;188:1849–1854. doi: 10.1016/j.juro.2012.07.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Wu X, Wang Y, Zheng J, Shen W, Yan JA, Ji H, et al. A report of 918 cases of circumcision with the Shang Ring: comparison between children and adults. Urology. 2013;81:1058–1063. doi: 10.1016/j.urology.2012.11.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. El Bcheraoui C, Zhang X, Cooper CS, Rose CE, Kilmarx PH, Chen RT. Rates of adverse events associated with male circumcision in U.S. medical settings, 2001 to 2010. JAMA Pediatr. 2014;168:625–634. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.5414. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Kim HH, Goldstein M. High complication rates challenge the implementation of male circumcision for HIV prevention in Africa. Nat Clin Pract Urol. 2009;6:64–65. doi: 10.1038/ncpuro1279. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Sheldon WR, Nhemachena T, Blanchard K, Chipato T, Ramjee G, Trussell J, et al. Male circumcision for HIV prevention: clinical practices and attitudes among healthcare providers in South Africa and Zimbabwe. Sex Transm Dis. 2012;39:567–575. doi: 10.1097/OLQ.0b013e31824f9eaf. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Sgaier SK, Reed JB, Thomas A, Njeuhmeli E. Achieving the HIV prevention impact of voluntary medical male circumcision: lessons and challenges for managing programs. PLoS Med. 2014;11: doi: 10.1371/journal.pmed.1001641. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Yuan Y, Zhang Z, Cui W, Gao B, Peng J, Xin Z, et al. Clinical investigation of a novel surgical device for circumcision. J Urol. 2014;191:1411–1415. doi: 10.1016/j.juro.2013.11.111. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Sokal DC, Li PS, Zulu R, Awori QD, Combes SL, Simba RO, et al. Randomized controlled trial of the shang ring versus conventional surgical techniques for adult male circumcision: safety and acceptability. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65:447–455. doi: 10.1097/QAI.0000000000000061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Lv BD, Zhang SG, Zhu XW, Zhang J, Chen G, Chen MF, et al. Disposable circumcision suture device: clinical effect and patient satisfaction. Asian J Androl. 2014;16:453–456. doi: 10.4103/1008-682X.127816. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Downs JA, Fuunay LD, Fuunay M, Mbago M, Mwakisole A, Peck RN, et al. ‘The body we leave behind’: a qualitative study of obstacles and opportunities for increasing uptake of male circumcision among Tanzanian Christians. BMJ Open. 2013:3. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

19. Shah T, Raistrick J, Taylor I, Young M, Menebhi D, Stevens R. A circumcision service for religious reasons. BJU Int. 1999;83:807–809. doi: 10.1046/j.1464-410x.1999.00000.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE. Circumcision rates in the United States: rising or falling? What effect might the new affirmative pediatric policy statement have? Mayo Clin Proc. 2014;89:677–686. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.01.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]